Formulaire de demande d’aide à l’acquisition d’un vélo Demande d’aide à l’acquisition d’un vélo 2024 Étape 1 sur 2 50% Nombre d’aides pouvant être encore attribuées : 150 Règlement d’attribution de l’aide à l’acquisition d’un vélo, dispositif 2024 à télécharger iciLe Demandeur(Nécessaire) Prénom Nom E-mail(Nécessaire) Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Date d'achat(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA ATTENTION : Pour être éligible, la date d’achat du vélo doit être postérieure au 1er janvier 2024.Prix d'achat(Nécessaire)Type de vélo(Nécessaire) VAE (Vélo à Assistance Electrique) neuf (aide forfaitaire: 200€) VAE (Vélo à Assistance Electrique) d’occasion (aide forfaitaire: 100€) Vélo classique neuf (aide forfaitaire: 100€) Vélo classique d’occasion (aide forfaitaire : 50€) Signature(Nécessaire)Copie de la facture d'achat(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 200 MB.ATTENTION : Les tickets de caisse ne sont pas acceptés. Il est impératif de fournir une facture d’achat SIGNEE. La facture doit comprendre le nom propre et l’adresse du bénéficiaire et la date d’achat (postérieure au 1er janvier 2024) et, pour les Vélos à Assistance Electrique(VAE), devra faire apparaître que la batterie est sans plomb.Pour les VAE: Copie du certificat d'homologation(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 200 MB.Justificatif de domicile de moins de 3 mois(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 200 MB.ATTENTION : Les avis de taxe foncières ne sont pas recevables Pièces recevables : – Facture d’électricité ou de gaz – Facture d’eau – Facture de téléphone – Quittance de loyer – Avis d’imposition ou certificat de non imposition – Justificatif de taxe d’habitationCopie de la pièce d'identité (RECTO-VERSO)(Nécessaire) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 200 MB. Relevé d'identité bancaire (RIB)(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 200 MB. Je soussigné(e)(Nécessaire) Prénom Nom J'atteste(Nécessaire) Avoir pris connaissance du règlement de l’opération et d’en respecter les termes J'atteste sur l'honneur(Nécessaire) L’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire de demande d’aide pour l’achat d’un vélo ainsi que la sincérité des pièces jointes Je m'engage sur l'honneur(Nécessaire) à ne percevoir que 2 aides par foyer de la part de Montluçon Communauté concernant l’acquisition d’un vélo à ne pas revendre ou céder le dit vélo dans les trois ans sous peine de restituer l’aide perçue; à répondre à un questionnaire mobilité en ligne ou par courrier dans les années suivant le versement de l’aide; Fait à(Nécessaire) Date(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Signature(Nécessaire)RGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité indiquée dans le règlement de l’opération.CAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
